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    护士资格考试网 鲤鱼小编 更新时间:2019-05-10

    病情观察和危重病人的抢救

    (一)病情观察和危重病人的支持性护理

    1.病情观察

    (1)生命体征

    ①体温的变化:体温低于35℃,多见于休克和极度衰竭病人;体温突然升高,多见于急性感染。

    ②脉搏的变化:观察脉搏的快慢、强弱和节律,如脉搏少于60次/分或多于140次/分,出现间歇脉、脉搏短细,均说明病情有变化。

    ③呼吸的变化:观察呼吸的频率、深浅、节律和呼吸的声音。

    ④血压的变化:观察高血压和休克病人的血压具有特殊意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg,多见于休克病人;如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于lOOmmHg,是重度高血压的表示。

    (2)意识状态

    ①嗜睡。最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态,但能被言语或轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单而缓慢地回答问题,但反应迟钝,刺激去除后又很快入睡。

    ②意识模糊。程度较嗜睡深,表现为思维和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

    ⑨昏睡。病人处于熟睡状态,不易被唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒,醒后答话含糊或答非所问,停止刺激后即又进入熟睡状态。

    ④昏迷。最严重的意识障碍,按其程度可分为两种。a.浅昏迷。意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变,可有大小便失禁或潴留。b.深昏迷。意识完全丧失,对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛,肢体呈弛缓状态,深浅反射均消失,偶有深反射亢进及病理反射出现?;褰瞿芪盅酚牒粑淖罨竟δ?,呼吸不规则,血压可下降,大小便失禁或潴留。也可出现以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态即谵妄。

    (3)瞳孔:正常人瞳孔呈圆形,边缘整齐,两侧对等,在自然光线下直径为2.5~5mm。正常人对光线反应灵敏,当光线照射瞳孔时,瞳孔立即缩小;移去光线或闭合眼睑后瞳孔迅速复原。瞳孔直径<2mm,称瞳孔缩小。双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒;单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径>5mm,称为瞳孔散大。双侧瞳孔散大,常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态;一侧瞳孔扩大、固定常提示同侧颅内病变(如颅内血肿、脑肿瘤等)所致的小脑幕裂孔疝的发生。瞳孔对光反射消失常见于深昏迷或危重病人。

    (4)一般情况

    ①表情与面容。如面色苍白、精神委靡。

    ②皮肤与黏膜。如皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性,有无出血、皮疹、水肿、压疮、黄疸和发绀等情况。

    ③姿势与体位。观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直。

    ④饮食与营养。观察食欲是否降低,进食进水量能否满足机体需要。

    ⑤休息与睡眠。

    ⑥呕吐物与排泄物。注意呕吐物的颜色、性质、量和次数。若混有滞留在胃内时间较长的血液时呈咖啡色;滞留时间短、出血量较多时呈鲜红色。一般呕吐物呈酸味。

    (5)自理能力:观察病人的活动能力及活动耐力,如能否自己完成进食、如厕、穿着与修饰、清洁卫生等活动及需要帮助的程度。

    (6)心理状态:危重病人常见的心理反应有紧张、焦虑、悲伤、抑郁、恐惧、绝望等。

    (7)治疗后反应:包括药物治疗和特殊治疗后反应的观察。

    2.危重病人的支持性护理

    (1)密切观察生命体征。

    (2)保持呼吸道通畅:昏迷病人须头偏向一侧;及时用吸引器吸出呼吸道分泌物,防止误吸。

    (3)确保安全:对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全,必要时可使用?;ぞ?牙关紧闭、抽搐的病人,可用牙垫或用压舌板裹上数层纱布放于上、下磨牙之间,以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌。室内光线宜暗,工作人员动作要轻,避免因外界刺激而引起抽搐。

    (4)加强临床护理:①眼的?;?。眼睑不能自行闭合的病人,由于眨眼少,角膜干燥,易发生溃疡,并发结膜炎,可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布,以?;そ悄?。②做好口腔及皮肤护理,每日口腔护理2~3次,注意保持病人的皮肤清洁卫生。③肢体活动。病情许可时,可为病人做肢体的伸屈、内旋、外展等活动,每日2~3次,并做按摩,以促进血液循环,增加肌肉张力,帮助恢复功能,预防静脉血栓的形成。

    (5)补充营养及水分。

    (6)维持排泄功能。

    (7)保持引流管通畅。

    (8)注重心理护理。

     

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